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廣東省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見
來源:  發布時間:2014-06-23

廣東省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件

若干問題的指導意見

                        (粵高法發〔201144  2011年9月6

為正確審理保險合同糾紛案件,統一裁判尺度,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)、《中華人民共和國合同法》等法律、行政法規規定,結合審判實踐,制定本指導意見。

一、保險合同的成立與生效

1、保險人尚未出具保險單或其他保險憑證,但已接受投保單或收取保險費的,被保險人主張保險合同成立的,人民法院可予支持。但人身保險合同保險人需要等待體檢結果或者合同另有約定的除外。

2、財產保險合同約定以投保人交付保險費作為合同生效條件的,投保人已交付部分保險費但未交足的,被保險人主張保險人按已交保險費與應交保險費的比例承擔保險責任的,人民法院應予支持。但保險人在保險事故發生前已書面通知投保人解除合同的除外。

財產保險合同未約定以投保人交付保險費作為合同生效條件,投保人未按約定交付保險費,保險人主張解除保險合同的,人民法院應予支持。在保險合同解除前發生保險事故,保險人以投保人拖欠保險費為由主張免除保險責任的,人民法院不予支持,但保險人可在應向被保險人支付的保險金中扣減欠交的保險費。保險合同另有約定的從其約定。

3、保險人對不屬于保險責任范圍內的事故予以賠付保險金的行為不應作為認定變更保險合同的依據,保險人請求返還所賠付保險金的,人民法院應予支持。

二、保險合同中投保人的告知義務及保險人的提示、說明義務

4、對于不屬于投保人知道或應當知道的情況,保險人以投保人未履行如實告知義務為由主張解除合同或免除責任的,人民法院不予支持。

5、人身保險合同的投保人以保險人指定有關機構對其進行體檢為由,主張免除其如實告知義務的,人民法院不予支持。

6、保險法第十六條第二款規定的投保人違反如實告知義務而未告知保險人的事實,應當是足以影響保險人決定是否同意承?;蛘嚀岣弒O輾崖實鬧匾率?,保險人對此應負舉證責任。

保險法第十六條第五款規定的投保人因重大過失未履行如實告知義務的,未履行告知義務的有關事項與保險事故沒有直接因果關系,保險人以投保人未盡如實告知義務為由拒絕承擔保險責任的,人民法院不予支持。

7、保險合同訂立或效力恢復時,投保人、被保險人的如實告知義務應以保險人書面(包括投保單、風險調查問卷或其它書面形式)詢問為限。

8、保險合同約定的免賠率、免賠額、等待期、保證條款以及約定當投保人或被保險人不履行義務時,保險人全部或部分免除賠付責任的條款不屬于保險法第十七條規定的“免除保險人責任的條款”。

9、保險人責任免除條款內容明確、具體,沒有歧義,并已經使用黑體字等醒目方式或以專門章節予以標識、提示的,且投保人或被保險人以書面明示知悉條款內容的,應認定保險人履行了責任免除條款的提示義務。航空意外險等手撕式保單不需要投保人填寫投保書的除外。

保險人履行明確說明義務,原則上應當達到普通人通常情況下能夠明白地知曉免責條款的內容、涵義和法律后果的程度。

投保人或被保險人就同一保險標的、同一險種向同一保險人再次或多次投保,且有證據證明保險人曾經履行過明確說明義務,被保險人以本次投保中保險人未履行明確說明義務為由主張保險人責任免除條款無效的,人民法院不予支持。

10、被保險人按照保險法第五十二條的規定履行通知義務后,保險人與投保人就保險費調整不能達成一致意見的,保險人主張解除保險合同的,人民法院應予支持。但保險合同解除前非因保險標的危險程度顯著增加發生保險事故的,被保險人主張保險人依照原保險合同承擔保險責任的,人民法院應予支持。

三、保險利益

11、人身保險合同訂立時,投保人對被保險人具有保險利益,但保險事故發生時不具有保險利益,保險人以此為由主張保險合同無效的,人民法院不予支持。

12、財產保險合同的被保險人存在下列情形的應認定其具有保險利益:

1)對保險標的享有物權;

2)對保險標的享有債權;

3)保險標的系其依法應當承擔的民事賠償責任;

4)對保險標的享有其他合法權益。

財產保險合同中不同投保人對同一保險標的分別投保的,保險事故發生時,應按照各被保險人對保險標的分別具有的保險利益大小,判斷保險人對各被保險人所應承擔的保險責任。對被保險人向保險人提出的超出自已保險利益范圍的索賠請求,人民法院不予支持。

13、保險事故發生后,如保險標的系被保險人違法取得或保險標的違法,保險人主張認定被保險人沒有保險利益的,人民法院應予支持;如保險標的系被保險人善意取得的財產,被保險人主張認定其具有保險利益的,人民法院應予支持。

14、保險合同有效期間,保險標的轉讓的,保險標的受讓人主張自保險標的所有權發生轉移之日起承繼被保險人的權利義務的,人民法院應予支持。

保險標的轉讓后,未及時通知保險人,保險人以保險標的的轉讓未及時通知、被保險人與受讓人不同為由主張不承擔保險責任的,人民法院不予支持。但因保險標的轉讓導致危險程度顯著增加而發生保險事故的除外。

15、保險金額超出保險價值,保險人主張保險金額超出保險價值部分無效的,人民法院應予支持。投保人主張保險人退還多余部分保險費的,人民法院應予支持。

四、保險理賠

16、投保人或被保險人雖違反合同義務,但其能舉證證明未增加保險風險或影響理賠處理,保險人以投保人、被保險人違反合同義務為由拒賠的,人民法院不予支持。但保險合同另有約定的除外。

17、多個原因造成保險事故,其中有承保風險又有非承保風險的,被保險人主張保險人按承保風險占事故原因的比例或程度承擔保險責任的,人民法院應予支持。

18、除保險合同另有約定外,責任保險索賠期限從被保險人知道或應當知道責任被確定之日起算。

19、責任保險的被保險人給第三者造成損害,第三者以保險人為被告或以保險人與被保險人為共同被告直接請求保險人賠償保險金的,人民法院應予受理。如果第三者起訴時被保險人尚未向保險人提出直接向第三者支付保險金的書面申請的,視為構成保險法第六十五條第二款規定的“被保險人怠于請求”,人民法院可支持第三者的請求。

20、責任保險合同或人身保險合同對醫療費用賠付標準有約定的,從其約定。沒有約定或約定不明的,一般應參照當地社會醫療保險主管部門規定的醫療報銷標準確定。因治療確需使用標準以外的藥品,被保險人主張列入保險賠付范圍的,人民法院應予支持,但保險人能夠舉證證明上述藥品不屬于治療必需藥品的除外。

21、責任保險合同保險事故發生后,被保險人與第三者協商確定的賠付數額未經保險人書面同意,被保險人主張按照協商確定的賠付數額認定保險人應承擔的保險責任而保險人又不予認可的,人民法院不予支持。

22、被保險人與保險人在訴訟中對保險事故原因或損失有爭議的,如保險合同約定或者保險事故發生后雙方同意由相應保險公估機構或其他中介機構對保險事故原因進行鑒定或損失評估,該保險公估機構或中介機構作出的鑒定結論應作為人民法院確定事故原因和損失的依據。雙方對鑒定機構沒有約定的,人民法院在訴訟中指定的鑒定機構所作出的鑒定結論應作為確定事故原因和損失的依據。

23、保險事故發生后,精神損害賠償部分不屬于財產保險合同的保險范圍,保險人主張不予賠付的,人民法院應予支持。但保險合同另有約定的除外。

24、財產保險合同中,保險事故發生后,被保險人起訴侵權人而未實際獲得賠償或賠償不足的,被保險人就未獲得賠償部分向保險人主張賠付的,人民法院應予支持。但保險人的賠付責任以被保險人未獲得的實際賠償額或保險金額為限。

25、車輛保險中,保險人因投保人或被保險人在保險事故發生后未依照保險合同約定及時通知相關部門而主張不予賠付的,人民法院應予支持。但投保人或被保險人能舉證證明未及時履行通知義務不影響保險事故責任認定的除外。

五、保險合同解釋

26、對保險合同條款發生爭議的用語屬于專業術語的,應當按照其在專業上所具有的意義加以解釋。

27、保險人與投保人、被保險人以及受益人對保險合同的格式條款存在爭議時,應從保險合同的用詞、相關條款的文義、合同目的、交易習慣以及誠實信用原則,認定條款的真實意思;按照上述方法仍有兩種以上解釋的,應作出有利于被保險人和受益人的解釋。

28、保險合同非格式條款與格式條款不一致的,以非格式條款為準;特別約定條款與一般條款不一致的,以特別約定條款為準;書面約定與口頭約定不一致的,以書面約定為準。

29、投保單與保險單、其他保險憑證不一致的,以保險單、其他保險憑證的內容為準。但保險人未將保險單或其他保險憑證送達給投保人,或投保人在收到保險單或其他保險憑證后已提出異議,保險人仍同意承保的,以投保人填寫的投保單記載內容為準。

30、保險合同內容采用多種記載方式或者出現多個落款日期,按以下規則進行解釋:

1)時間在后的約定優于時間在前的約定;

2)手寫的約定優于打印的約定;

3)如有批單的,批單優于正文;既有加貼批注也有正文批注的,加貼批注優于正文批注。

六、財產保險合同的代位追償

31、因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的,保險人作出賠償后,保險人以自己名義提起訴訟行使代位追償權向第三者請求賠償的,人民法院應予支持。保險人在訴訟中對自己享有的代位追償權負有舉證責任。

《保險法》第六十二條規定的“被保險人的家庭成員”包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等具有法定繼承關系的近親屬,及其他與被保險人共同生活的具有撫養、贍養或扶養關系的人等。

32、保險人行使代位追償權時,被保險人已經向第三者提起訴訟的,經被保險人同意,保險人可以向受理法院提出變更當事人的請求,代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。

33、投保人在投保前與第三者約定放棄對造成保險事故的第三者行使賠償請求權的,應在保險合同訂立時書面告知保險人。

投保人履行告知義務后,保險人仍同意承保的,保險人又以投保人放棄對該第三者行使賠償請求權為由拒絕支付保險賠償金的,人民法院不予支持。

投保人未履行告知義務,保險人請求解除保險合同的,人民法院應予支持。保險人以此為由拒絕賠付保險金的,人民法院應予支持;保險人就已經賠付的保險金主張被保險人返還或向第三者追償的,人民法院應予支持。

34、保險人代位追償權行使的范圍,僅限于其實際支付的保險賠償金。

35、被保險人向第三者行使賠償請求權的訴訟時效期間中止、中斷的,保險人代位追償權的訴訟時效期間也相應地中止、中斷。

七、其他

36、保險事故發生后,被保險人或受益人未向保險人要求理賠即向法院提起訴訟的,人民法院可告知原告向保險人要求理賠,但不得以被保險人或受益人未經理賠程序為由不受理案件。

37、保險事故發生后,被保險人起訴侵權人并獲得生效判決確認的賠償債權未獲得執行,被保險人依保險合同起訴保險人的,人民法院應予受理。

38、本指導意見自印發之日起施行,本院2008519日印發的《關于審理保險糾紛案件若干問題的指導意見》(粵高法發〔200810號)同時廢止。


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